GBT: the Guided Biofilm Therapy

Introduzione

Nell'era della mini-invasività dove, in ogni branca della medicina, si è visto che, aggredendo il meno possibile l'organismo, la guarigione è più veloce e gli effetti collaterali possono essere limitati, anche in odontoiatria, nel nostro caso in terapia parodontale non chirurgica, si sta cercando di virare verso un maggior rispetto dei tessuti ottenendo uguali risultati.

Tradizionalmente la terapia parodontale non chirurgica e la terapia di supporto vengono eseguiti con SRP (scaling and root planing) attraverso la combinazione di strumenti meccanici e strumenti manuali eseguendo il debridement, rimozione del biofilm, lo scaling rimozione del tartaro e il root planing cioè l'asportazione del cemento radicolare infetto, infine lucidando le superfici dure con coppette e paste abrasive (nella migliore delle ipotesi a bassa granulomentria) – che, se usate in maniera corretta, abbracciano l'elemento dentale arrivando a detergere il solco. Tali strumentazioni portano però alla rimozione del cemento radicolare, con l'esposizione dei tubuli dentinali e conseguente ipersensibilità e all'irruvidimento dello smalto portando a maggior riaccumulo di placca e macchie, risultano inoltre poco ergonomici in caso di affollamento dentale, ortodonzia, protesi, impianti...

Il nuovo protocollo

Il nostro protocollo di terapia sposa il nuovo approccio proposto da Flemmig nel 2012 "Air Polishing Therapy" basato sull'utilizzo delle polveri a bassa/assente abrasività come primo step della terapia per rimuovere in modo atraumatico il biofilm a cui segue la rimozione del tartaro, in questo modo indebolito e reso visibile, attraverso l'uso di strumenti piezoceramici con punte estremamente delicate e sottili.

La Full Mouth- Erythritol Powder Air Polishing Therapy (FM-EPAPT) è una metodica che permette di rimuovere meccanicamente il biofilm, principale fautore delle patologie orali (carie, gengivite, parodontite, mucosite e peri-implantite), mediante l'utilizzo dell'eritritolo una polvere finissima (14 micron la granulometria media) assolutamente non abrasiva se usata in modo corretto, ma in grado di rimuovere efficacemente biofilm e macchie moderate grazie alla densità elevata e alla durezza.

Rispetto alla glicina, utilizzata nel protocollo del Prof. Flemmig, l'eritritolo è più delicato, possiede proprietà antibatteriche, è anticariogeno, riduce l'accumulo di placca, ha un sapore gradevole essendo uno zucchero acariogeno, è indicato per qualsiasi tipologia di paziente, non altera l'equilibrio glicemico o insulinico, non ha potenziale calorico, è inerte, solubile ed estremamente sicuro.

Per rimuovere completamente il biofilm nel modo più delicato possibile ci facciamo guidare dal rilevatore di placca che, legandosi alla matrice extracellulare organica della placca, ci mostra dove il biofilm si annida, ci guida nel settaggio della macchina che utilizziamo per veicolare l'eritritolo in termini di potenza pressoria, quantità di polvere e di acqua, tempo d'applicazione distanza e inclinazione del manipolo rispetto alle superfici dentali e tessutali. Il rivelatore di placca è inoltre il miglior strumento per motivare e istruire il paziente e per verificarne la compliance domiciliare nel tempo.

La polvere di eritritolo può essere portata sulla superficie dentale, radicolare, implantare o su materiali protesici resinosi o ceramici così come su gengiva e dorso della lingua senza creare danni lavorando a pressioni controllate: non più di 1,8 bar sui tessuti molli e nel trattamento sottogengivale, fino a 4,5 bar nel sopragengivale.

Il tempo d'applicazione è un altro fattore importante così come l'inclinazione del manipolo. I danni maggiori si creano superando i 20 secondi di applicazione sullo stesso sito, al massimo della potenza con inclinazione 90° e massima irrigazione. Si suggerisce perciò un tempo d'applicazione inferiore ai 20 secondi per sito, potenze modulabili, inclinazione non superiore ai 45° e irrigazione 70-100%.

Ricordiamo che il tartaro non viene rimosso dall'airpolishing a meno che sia poco strutturato e dovrà quindi essere attentamente e delicatamente rimosso alla fine di questa prima fase.

Ricordiamo anche che se non vengono utilizzate polveri quali bicarbonato o glicina ad elevata granulometria non è necessario un re-polishing, diversamente rifiniremo con la polvere di Eritritolo cercando di evitare coppette con paste abrasive che creerebbero ruvidità superficiali che abbiamo voluto evitare.

Ricordiamo anche che i risultati a lungo termine potranno essere mantenuti solo se associati ad un ottimo controllo domiciliare della placca sopragengivale e che i richiami professionali dovranno essere pianificati sulla base del rischio/suscettibilità del paziente e il suo grado di collaborazione domiciliare. Se non si lascia il tempo al tartaro di formarsi il richiamo di igiene professionale diventerà facile, indolore, veloce ed ergonomico, basato solo sull'airpolishing therapy senza bisogno di utilizzare gli strumenti meccanici e lascerà il tempo all'operatore di fare risk assessment, motivazione e istruzione, controllo degli stili di vita.

Protocollo di terapia FM-EPAPT

Fase 1: Preparazione

Sciacquo iniziale: 1 minuto con clorexidina 0.12% per abbassare la carica microbica del cavo orale e ridurre l'aerosol batterico.

Protezione: Cuffietta e occhiali per il paziente, mascherina ad alto filtraggio per l'operatore.

Protezione tessuti periorali: Posizionamento dell'Optragate che oltre a proteggere le labbra è estremamente utile per retrarre labbra e guance del paziente e per avere una migliore visione del campo.

Applicazione rivelatore di placca: Viene consigliato un rivelatore bifasico, per distinguere meglio il biofilm dalla placca in via di mineralizzazione e capire, a seconda dell'intensità del colore, il "giovane" dal "vecchio". Importante sciacquarlo solo con acqua.

Istruzione e motivazione: Guidati dal rilevatore di placca, mostrare le carenze o le efficienze dell'igiene orale del paziente e modificarne le abitudini se necessario.

Fase 2: Decontaminazione mucose e dorso della lingua

Rimozione del biofilm da gengiva aderente e libera (nella sua parte esterna, escluso il solco che verrà trattato in un secondo momento), lingua (considerata principale reservoir di batteri) e dalle mucose.

Raccomandazioni: Non avvicinarsi troppo ai tessuti e stare lontani dai dotti salivari.

Fase 3: Rimozione biofilm sopragengivale

Rimozione del biofilm e delle macchie sopragengivali - "cancellare" il rilevatore di placca presente sulle superfici dentali.

Per biofilm o pigmentazioni blande:

Per pigmentazioni resistenti:

Raccomandazione assoluta: Indirizzare il getto in senso apico-coronale solo sul dente per evitare danni ai tessuti molli.

Fase 4: Diagnosi parodontale

Rilevare la posizione dei sondaggi patologici e identificare la consistenza dei tessuti molli adiacenti.

Fase 5: Rimozione biofilm nelle tasche (PPD 4-10mm)

Raccomandazioni: Non superare il tempo raccomandato. Valutare la tonicità del tessuto: se lasso non utilizzare Perioflow®. Assolutamente non raccomandato in caso di ascessi parodontali o peri-implantari.

Importante: Questo passaggio deve essere sempre eseguito prima dell'eventuale strumentazione meccanica o manuale, per non veicolare aria nei tessuti traumatizzati.

Fase 6: Completamento

1. Rimozione del tartaro con Ultrasuoni
2. Applicazione del rivelatore di placca come verifica finale
3. Eventuale rifinitura sopragengivale con eritritolo
4. Applicazione di fluoro per ripristinare la pellicola naturale
5. Motivazione e istruzione all'igiene orale domiciliare
6. Pianificazione dei richiami in base al rischio individuale

Vantaggi del protocollo

• Uguale efficacia clinica rispetto SRP
• Minor danno tissutale sia per i tessuti molli che duri
• Minor rischio di indurre ipersensibilità dentinale
• Maggior precisione di decontaminazione durante la terapia
• Minor rischio di indurre recessioni dovute a strumentazioni aggressive
• Maggior efficacia nelle zone difficilmente detergibili
• Minor accumulo di placca sulle superfici dentali nel tempo
• Minor accumulo di pigmentazioni nel tempo
• Maggior comfort per il paziente e per l'operatore
• Risparmio di tempo

Controindicazioni

Il protocollo, se applicato correttamente, permette di trattare tutti i tipi di pazienti, dal bambino all'adulto con lavori protesici difficilmente detergibili, dal paziente sano al paziente compromesso. Varieranno solamente le tempistiche di ogni passaggio ed eventualmente non si effettueranno determinati passaggi a seconda della condizione.

Controindicazione assoluta: Utilizzo delle polveri in pazienti con problemi respiratori (es. BPCO).

Cosa dicono i pazienti